未进医保的 120 万一针“抗癌神药”，上市一年已治疗超 200 名患者！商业保险能赔多少？

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120 万一针的 " 抗癌神药 "，即将迎来上市一周年。

去年 6 月 23 日，中国首个 CAR-T 细胞治疗类产品复星凯特的阿基仑赛注射液（商品名 : 奕凯达）获批上市。据悉，一年时间里，奕凯达治疗了逾 200 位患者。

不过，CAR-T 在被寄予厚望的同时，因其未进医保，以百万为单位的治疗价格也让不少患者望而却步。北京商报记者梳理发现，目前，很多商业保险产品将 CAR-T 疗法纳入了报销范围，并且已有多位患者获得了保险赔付。不过，由于 CAR-T 疗法价格极其昂贵，相关保险产品赔付率高、定价难等问题仍亟待解决。

上市一年已治疗超过 200 名患者

据每日经济新闻，淋巴瘤是最常见的血液肿瘤，但传统治疗手段对淋巴瘤效果不佳，一项对 603 例复发 / 难治性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）患者进行的汇总分析结果显示，患者的临床缓解率只有 26%，中位总生存期仅 6.3 个月。

2021 年 6 月 23 日，中国首个商业化 CAR-T 细胞治疗产品奕凯达，正式在中国获批上市，开启中国 CAR-T 细胞治疗的元年。奕凯达的适应症为二线或以上系统性治疗后复发 / 难治性大 B 细胞淋巴瘤成人（LBCL）患者。公开数据显示，奕凯达落地到了全国 80 多家医院、治疗了逾 200 位患者。

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据了解，CAR-T 细胞疗法是一种利用人体自身免疫系统进行的个体化治疗方法，该疗法通过导入能识别肿瘤特异抗原的受体基因（CAR），帮助 T 细胞恢复特异杀伤活性。这些改造后的 T 细胞经体外培养扩增后回输到患者体内。相当于一群经过升级改造的 " 特种兵 "，装备了能够追踪目标的 " 特制武器 "，一旦遇见表达相应抗原的肿瘤细胞，便会被激活并再次扩增，更加精准地消灭肿瘤细胞。

据上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师王黎教授介绍："CAR-T 细胞治疗产品是个人定制药品，受患者基因型、免疫功能和疾病状态等因素影响，治疗效果会因人而异。但是以目前临床治疗情况而言，CAR-T 疗法显著提高了血液肿瘤患者缓解率及总生存期，为患者带来治愈的可能。"

无缘医保，商业保险为患者减轻负担

事实上，自上市以来，阿基仑赛注射液一直广受关注，不只因为它的显著疗效，更因为它 120 万元 / 针左右的创纪录定价。对于大多数普通患者来说，CAR-T 治疗无疑是 " 天价 "。

去年 11 月 12 日，据新华社消息，国家医保局宣布，价值 120 万的阿基仑赛注射液通过了初步形式审查，并未进入医保目录谈判环节。

药品通过初步形式审查后，能否进入国家医保药品目录，还需接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判。根据国家医保局的解释，目前，我国基本医疗保险筹资水平特别是城乡居民医保的筹资水平较低，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求。

不过，虽然 CAR-T 疗法未能纳入医保，但 " 嗅觉灵敏 " 的商业保险纷纷将其纳入了报销范围，这其中，既有惠民保，也有百万医疗险、高端医疗险、特药险等产品。

资深精算师徐昱琛在接受北京商报记者采访时表示，患者使用 CAR-T 疗法有两个非常明显的特点，一是发生概率低，全国范围内 200 多位患者用药；二是花费大，120 万元一支，普通消费者很难承担和接受如此高昂的治疗费用，这类损失大、概率低的事件，非常适合通过保险手段进行提前规划和转移风险。

CAR-T 疗法被纳入保险保障范围后，已经为部分投保患者减轻了支付压力。北京商报记者梳理发现，保险业在 CAR-T 疗法方面的总赔付支出已经超过 470 万元，已经为 7 位患者完成了赔付，赔付金额从 36 万元到 100 万元不等。

具体来说，今年 3 月到 5 月，四位患者通过浙江宁波惠民保产品 " 天一甬宁保 "，获得了 CAR-T 免疫细胞疗法赔付，分别获赔 50.8 万元、100 万元、94.4 万元和 47.2 万元。

此外，北京商报记者从公开资料了解到，杭州市惠民保产品 " 西湖益联保 "、" 重庆渝快保 " 和 " 北京京惠保 " 也分别完成了一次 CAR-T 疗法患者的理赔，理赔金额分别为 50 万元、36 万元和 100 万元。

在业内看来，CAR-T 疗法被纳入商业保险保障范围，切实减轻了患者昂贵的用药负担。北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云表示，创新药品、医疗器械以及医疗技术，目前的现状是由基本医疗保险、商业保险和个人共同承担费用。而商业保险作为社会医疗保险的有力补充，既是居民医疗费用的重要来源，更是新药品、新医疗器械及新医疗技术的重要资金支持方。如果能形成良性循环，险企、患者等各方均可受益。

赔付率高、定价难等问题待解

实际上，CAR-T 疗法被纳入商业保险这一举措，不仅惠及患者，对保险业来说也是机遇。北京商报记者了解到，很多保险产品在将 CAR-T 疗法纳入保障范围后，将其当成一大 " 卖点 " 来宣传。

不过，由于价格极其昂贵，一旦发生赔付，对健康保险产品的赔付率会产生影响。所以，保险公司自身也承担了一定风险。上海镁信健康科技有限公司分析，CAR-T 疗法纳入保险保障范围之后，相关险企如何在产品设计环节准确识别风险并进行定价；疾病风险出现后，如何对疾病全程预见洞察、对患者主动性管理，并最终给予及时、准确的理赔等问题，都是险企必须考虑的。

未来也会有越来越多治疗重大疾病的革命性药物被研发出来，保险该如何让此类 " 神药 " 惠及更多患者？为 " 天一甬宁保 " 提供特药服务的北京圆心科技集团股份有限公司相关人员表示，短期内商业保险仍是提高 CAR-T 疗法可及性的主要手段。在成本既定的客观情况下，支付模式的探索或将是提高 CAR-T 疗法这种突破性疗法可及性的重要策略。在院外特药清单拓展 CAR-T 药品、将 CAR-T 疗法放入保障范围以此增加产品的竞争力、把 CAR-T 疗法纳入百万医疗险报销范围、推出 CAR-T 疗法高端医疗服务计划等等，这些措施在保障药企利益、在医疗险赔付率可控的前提下，都能切实降低患者的用药负担，这需要医药险深度融合，共同探索 CAR-T 治疗支付模式。

在圆心科技相关人员看来，尽管当前 CAR-T 治疗的支付体量较小，但从长远来看，随着以百万医疗、惠民保等为代表的高覆盖率产品的不断迭代，商业健康险必将成为推动医药创新的重要力量。

实际上，保险不仅能在患者用药环节提供理赔支持，还能在研发环节为药企提供保障。杨泽云表示，除了健康保险承保创新药品、器械及新医疗技术的费用外，商业保险还可以发展创新药品、新医疗器械及新医疗技术的临床试验责任保险以及药物质量安全产品责任保险等保险，以促进新药品、新器械、新医疗技术的发展。